L'analyse systémique des erreurs vaccinales

Résumé du livre

CONTEXTE : la vaccination constitue un geste courant en médecine générale, pourtant peu de moyens sont mis en place pour prévenir les erreurs vaccinales. OBJECTIF : établir une check-list pour les consultations dédiées à la vaccination afin d'éviter les principales erreurs. METHODE : cette recherche-action a permis de recueillir systématiquement les erreurs vaccinales, à l'aide de trois sources : une revue de littérature, des entretiens individuels avec des médecins et des interventions à la faculté de médecine de Saint-Etienne lors de groupes d'analyse de pratiques supervisés, afin de construire et de réviser la check-list avec les enquêtes. RESULTATS : une check-list, en 3 parties, (avant, pendant et après le geste) comprenant chacune 4 à 5 items, a été élaborée. Elle tient compte du type et de la gravité potentielle des erreurs décrites. La problématique de l'erreur vaccinale pourrait, en grande partie, être résolue par l'utilisation d'une check-list. Cependant certaines situations relèveraient de l'élaboration de solutions, dispositifs ou de procédures précédant la consultation vaccinale et échappent à ce processus. CONCLUSION : la check-list constitue un moyen de prévention intéressant contre l'erreur vaccinale ; son efficacité et sa faisabilité devront être testées. Par ailleurs, le recueil et l'analyse des erreurs vaccinales devront être poursuivis pour continuer l'analyse systémique préventive.